CHƯƠNG 3: CÁCH ĐỌC ĐIỆN TIM

I.                    ĐẠI CƯƠNG

Điện tim ghi lại các biến thiên của điện thế do tim phát ra trong quá trình hoạt động co bóp. Dòng điện tim tác động lên một bút ghi làm bút này dao động qua lại trên một băng giấy chuyển động liên tục với vận tốc đặt trước.

Điện tim là đồ thị có hoành độ là thời gian và tung độ là điện thế:

-          Thời gian: giấy điện tim được kẻ ô. Với tốc độ chuẩn là 25mm/s, thì mỗi ô vuông nhỏ (Ss) tương ứng 0,04s và 1 ô vuông lớn (Ls) tương ứng 0,2s.

-          Biên độ: định chuẩn biên độ là 1mV tương ứng 10mm (2Ls)

Hình 1: Giấy điện tim, cách tính thời gian và biên độ

 

Trước khi đọc điện tim cần nắm được máy đang ghi theo chuẩn nào để tránh sai sót trong đánh giá. Ví dụ, máy chuẩn 1mV = 5mm sẽ làm biên độ của song giảm ½ so với biên độ thực, nên dễ bỏ sót phì đại tâm thất hoặc thiếu máu cơ tim (mức độ chênh đoạn ST). Khi biên độ các song quá nhỏ, khó xác định, nên ghi điện tim theo chuẩn 1mV = 20mm để song rõ ràng hơn.

 

Trước khi đọc điện tim còn phải nắm được tuổi, giới tính, các triệu chứng lâm sàng chính. Cũng như cần biết khổ người của bệnh nhân. Bệnh nhân có dung các thuốc như digoxin, thuốc loạn nhịp như quinidine kéo dài hay không.

Trước khi kết luận cuối cùng, bạn phải trả lời các câu hỏi sau:

1.       Tiền sự bệnh tật và sử dụng thuốc của bệnh nhân này là gì?

-          Khai thác tiền sử: nhồi máu cơ tim, tăng huyết áp hay đau thắt ngực

-          Theo dõi nồng độ các thuốc và chất điện giải trong huyết tương

-          Khai thác tiền sử dung thuốc

2.       Điện tim này có biến đổi so với các điện tim trước đây hay không?

-          Khảo sát sự giãn rộng của phức bộ QRS hay sự kéo dài của khoảng PR

-          Khảo sát sự thay đổi mới xuất hiện của đoạn ST và sóng T

3.       Những thay đổi trên điện tim mới xuất hiện hay đã cũ?

4.       Những thay đổi này có nguy hiểm không?

5.       Tình trạng bệnh nhân có nghiêm trọng không?

-          Đánh giá các dấu hiệu sinh tồn, nghe tim, phổi

-          Đánh giá cơn đau thắt ngực và các dấu hiệu, triệu chứng của giảm cung lượng tim

6.       Cần chuẩn bị sẵn điều trị gì?

 

II.                  PHÁT HIỆN NHỮNG SAI SÓT KHI GHI ĐIỆN TIM

1.       Mắc sai điện cực

-          Ở chuyển đạo DI các sóng đều âm, DII thành DIII, aVR thành aVL và ngược lại. Các chuyển đạo trước tim không bị ảnh hưởng.

-          Xác định nhanh bằng các nhìn lướt qua các chuyển đạo DI, DII, DIII:

Định luật Einthoven: R(DII) = R(DI) + R(DIII)

Các sóng chuyển đạo aVR luôn âm

Nếu không điện tim có thể ghi không đúng kỹ thuật

Hình 2: Định luật Einthoven

 

-          Đặt điện cực trước tim bị lẫn lộn thứ tự các chuyển đạo, khi đó ta dựa vào tính liên tục của các chuyển đạo trước tim, do các điện cực được đặt liên tiếp cạnh nhau, nên hình dạng các sóng cũng phải liên tục.

Hình 3: Sự biến thiên của sóng R ở các chuyển đạo trước tim

 

-          Tính chất giống nhau của một số chuyển đạo: DI, aVL, V5, V6 có hình dạng gần giống nhau vì có trục chuyển đạo gần giống nhau và cùng hướng

 

Hình 4: Tính chất giống nhau của một số chuyển đạo

 

2.       Máy điện tim không chính xác

Dựa vào đường mV: bình thường phải đi ngang với các góc vuông vắn. Nếu các gó tù ra là do hiện tượng điện trở quá lớn, nếu các góc nhọn lại là do hiện tượng bút ghi bị sai lệch.

 

3.       Các ảnh hưởng nhiễu tạp bên ngoài

-          Các đoạn gấp khúc, hay rung động từng chỗ của đường dẳng điện có đặc điểm hình dạng không đều, không giống nhau, không có tính nhịp điệu và chu kỳ như các sóng điện tim, do bệnh nhân cử động, thở mạnh, điện cực di động…

-          Trường hợp các rung động nhỏ lăn tăn là do run cơ như bệnh nhân sợ, run do lạnh.

-          Các dao động rất đều với tần số 50 lần/phút, là do ảnh hưởng của dòng điện 50Hz ở gần máy điện tim.

Khi nghi ngờ mắc sai điện cực cần làm lại để đảm bảo chính xác, phải luôn mắc dây chống nhiễu, làm ẩm da, tránh đặt điện cực trên nền xương hay vị trí có nhiều lông vì dẫn điện không tốt. Yêu cầu bệnh nhân bỏ vật dụng bằng kim loại và các thiết bị phát sóng như đồng hồ, điện thoạt di động, tay bệnh nhân không chạm vào thành giường kim loại để giảm thiếu các yếu tố gây nhiễu.

 

III.                CÁCH ĐỌC ĐIỆN TIM CÓ HỆ THỐNG

Khi phân tích điện tim 12 chuyển đạo nên nhớ bạn đang đánh giá và điều trị người bệnh, chứ không đơn thuần là chỉ đọc điện tim. Điện tim chỉ là một thăm dò, giúp chẩn đoán hoặc cung cấp thêm các thông tin về người bệnh đó để khằng định chẩn đoán.

Sử dụng cách đọc logic và tiếp cận theo từng bước là hết sức quan trọng, để không bỏ sót những dấu hiệu trên điện tim. Sau đây là cách đọc điện tim có hệ thống, dễ sử dụng trên thực tế lâm sàng. Cách đọc này đã được nhiều Hội Tim mạch trên thế giới khuyến kháo. Bạn nên ghi lại các thông số đã xã định được lên một tờ giấy. ĐIều này sẽ giúp bạn dễ dàng hơn trong việc đưa ra kết luận cuối cùng.

 

BƯỚC 1: Xác định tần số, nhịp tim và các khoảng.

BƯỚC 2: Xác định trục điện tim và sự có mặt của block phân nhánh

BƯỚC 3: Xác định sự có mặt của phì đại các buồng tim

BƯỚC 4: Xác định sự có mặt của block nhánh

BƯỚC 5: Xác định sự thay đổi của phức bộ QRST và vị trí thiếu máu cục bộ, nhồi máu cơ tim

BƯỚC 6: Các bất thường khác trên điện tim do rối loạn điện giải, thuốc và các tình trạng bệnh lý khác

BƯỚC 7: Kết luận

Hình 5: ECG 12 chuyển đạo người lớn bình thường