HỘI CHỨNG WELLENS

Nhồi máu cơ tim tương đương ST chênh lên (St elevation myocardial infarction equivalents – Stemi equivalents)

Trên thực tế, nhiều bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp nhưng các biểu hiện trên ECG không đáp ứng đủ các tiêu chí chẩn đoán cho STEMI và nhóm bệnh nhân này thường được gọi chung là nhóm “nhồi máu cơ tim tương đương ST chênh lên: STEMI Equivalents”. NMCT ST chênh lên tương đương cũng quan trọng tương đương như NMCT ST chênh lên.

Bao gồm:

-       HC Wellens

-       HC De Winter

-       NMCT trên BN có Block nhánh trái

-       ST chênh lên ở aVR

-       Sóng T tối cấp

-       NMCT thành sau đơn độc

-       NMCT thành dưới hoặc thành bên tinh tế, khó phát hiện

-       NMCT không theo giải phẫu

-       ….

 

HỘI CHỨNG WELLENS

    Biểu hiện ECG của hội chứng Wellens báo động một nhóm bệnh nhân nguy cơ cao, ở giai đoạn sớm của nhồi máu cơ tim cấp (tiền nhồi máu cơ tim) do hẹp nặng động mạch liên thất trước. Hội chứng Wellens có tầm quan trọng đặc biệt trên lâm sàng bởi vì không có dấu hiệu lâm sàng nào khác giúp cảnh báo tình trạng hẹp nặng động mạch liên thất trước và nhồi máu cơ tim thành trước sắp xảy ra.

 

Thay đổi sóng T ở V2 đến V3 là tiêu chuẩn chẩn đoán quan trọng nhất của hội chứng Wellens, gồm 2 type. 

-       Type A (25%): T hai pha, pha dương trước pha âm sau. 

-       TYPE B (75%): T đảo ngược và đối xứng sâu.  

Cả sóng T type A và B được cho là cùng tồn tại trên một phổ bệnh. Sóng type A xuất hiện sau khi mạch vành tái thông, sau đó phát triển thành sóng type B. Vì vậy, nếu mạch vành tái tắc, chu kỳ tắc mạch vành cấp/tái thông sẽ tiếp tục diễn tiến.

Hình 1. Các thể lâm sàng HC Wellens 

Hình 2. Diễn tiến chu trình tắc mạch cấp/ tái thông trong HC Wellens

Chuỗi sự kiện sau đây được cho là xảy ra ở những bệnh nhân bị hội chứng Wellens:

1.    Tắc nghẽn đột ngột LAD, gây nhồi máu cơ tim thành trước thoáng qua. Bệnh nhân biểu hiện bằng triệu chứng đau ngực và vã mồ hôi. Giai đoạn này có thể không được ghi nhận kịp thời trên ECG

2.    Tái tưới máu của LAD (có thể do cục máu đông tự ly giải hoặc do dùng aspirin trước nhập viện). Khi đó, bệnh nhân hết đau ngực, ST giảm chênh lên và sóng T trở nên hai pha hoặc đảo ngược. Hình dạng sóng T giống hệt với hình ảnh tái tưới máu bằng PCI thành công.

3.    Nếu động mạch vẫn tiếp tục được tái thông, theo thời gian, sóng T sẽ tiến triển từ sóng T hai pha thành sóng T nghịch đảo sâu.

4.    Tuy nhiên, tình trạng tưới máu mạch vành không ổn định và động mạch liên thất trước có thể tắc lại bất kỳ lúc nào. Nếu điều này xảy ra, biểu hiện đầu tiên trên ECG là sự bình thường hóa rõ ràng của sóng T – được gọi là sóng T “giả bình thường”. Sóng T chuyển từ hai pha/nghịch đảo sang sóng dương chiếm ưu thế. Đây là dấu hiệu của nhồi máu cơ tim ST chênh lên tối cấp và thường kèm theo đau ngực tái phát, mặc dù thay đổi trên ECG có thể đi trước các triệu chứng.

5.    Nếu động mạch vẫn bị tắc nghẽn, sẽ tiến triển thành nhồi máu cơ tim ST chênh lên thành trước.

6.    Ngoài ra, biểu hiện ECG có thể là xen kẽ giữa tái tưới máu và tái tắc nghẽn động mạch vành (ECG xen kẽ giữa hội chứng Wellen và nhồi máu cơ tim ST chênh lên hoặc sóng T “giả bình thường).

Hình 3A. Nhồi máu cơ tim ST chênh lên thành trước và soi gương ở thành dưới. Bệnh nhân có biểu hiện đau ngực và vã mồ hôi

Hình 3B. Cùng bệnh nhân trên, do tái tưới máu tự phát của LAD, ECG có hình ảnh của hội chứng Wellens với sóng T hai pha ở V2 và V3, ST giảm chênh lên ở thành trước bên.

Hình 3C. Do động mạch thủ phạm bị tắc nghẽn lại, bệnh nhân đau ngực trở lại, và hình ảnh sóng T giả bình thường ở các chuyển đạo trước ngực: sóng T từ hai pha chuyển sang dương (sóng T tối cấp). Hình ảnh giả bình thường hóa của sóng T cho thấy tái tắc nghẽn LAD

 

Hình 3D. Do động mạch thủ phạm bị tắc nghẽn lại, tình trạng thiếu máu cục bộ tiếp tục tiến triển, kèm thay đổi ST ở thành trước bên và nhồi máu cơ tim ST chênh lên thành trước

Hình 3E. Do động mạch được tái tưới máu trở lại, bệnh nhân hết đau ngực, ST từ từ trở về bình thường

 

Các đặc trưng lâm sàng của hội chứng Wellens

(1) Cơn đau thắt ngực đang diễn tiến hoặc xảy ra gần đây: Nếu cơn đau thắt ngực bắt đầu trong vài giờ qua, có thể không có các biểu hiện đặc trưng của hội chứng Wellen trên ECG lúc nhập viện. Thời gian đau ngực càng dài, cơ hội có các biểu hiện đặc trưng trên ECG lúc nhập viện của hội chứng Wellen càng cao.

(2) Men tim bình thường hoặc tăng nhẹ;

(3) Không có sóng Q bệnh lý ở các đạo trình trước ngực;

(4) Không ST chênh lên hoặc ST chênh lên dưới 1 mm: Trong cơn đau, ST chênh lên điển hình phù hợp với nhồi máu cơ tim thành trước. Tuy nhiên, ngoài cơn đau, ST chênh lên thường dưới 1 mm;

(5) Không mất diễn tiến sóng R ở các chuyển đạo trước tim;

(6) Bất thường sóng T đặc trưng.

Theo dõi chuỗi ECG đo lặp lại nhiều lần là cần thiết cho chẩn đoán.

Chống chỉ định trắc nghiệm gắng sức thể lực hoặc bằng thuốc ở hội chứng Wellens vì nguy cơ cao dẫn đến nhồi máu cơ tim cấp thành trước. 

Điều trị được khuyến cáo cho bệnh nhân bị hội chứng Wellen là can thiệp sớm bằng đặt stent động mạch vành hoặc phẫu thuật bắc cầu động mạch vành mặc dù trong giai đoạn đầu, bệnh nhân thường đáp ứng tốt với điều trị nội khoa nhưng thường có tiên lượng xấu với điều trị bảo tồn.

Ví dụ 1

Hội chứng Wellens type A

-       Sóng T 2 pha, pha âm sau, nổi bật ở V2, V3

-       ST chênh lên nhẹ ở các chuyển đạo ngực

-       Tiến trình sóng R bình thường

Ví dụ 2

Ví dụ 3

HC Wellens type B

Sóng T âm sâu, đối xứng ở các chuyển đạo phía trước (V1-6, aVL)

Những trường hợp này có phải HC Wellens không?

-       Nhịp nhanh xoang ~100 l/p

-       Trục phải (+90)

-       T đảo ngược ở các chuyển đạo ngực bên phải V1-4

-       Hình thái ST/T đặc trưng hơn cho thuyên tắc phổi

ð Thực ra, 2 bối cảnh lâm sàng này khó phân biệt chỉ với ECG

ð Giả Wellens do phì đại thất trái

-       Tiêu chuẩn điện thế phì đại thất trái (SV1 + RV6 > 35 mm)

-       T đảo ngược và 2 pha khác với HC Wellens, ảnh hưởng nhiều chuyển đạo (các chuyển đạo có R cao) hơn là V2, V3

-       Trong trường hợp này, sóng T tương tự Wellens là một bất thường tái cực.