NHỒI MÁU CƠ TIM KÈM BLOCK NHÁNH TRÁI

Nhồi máu cơ tim tương đương ST chênh lên (St elevation myocardial infarction equivalents – Stemi equivalents)

NHỒI MÁU CƠ TIM KÈM BLOCK NHÁNH TRÁI

Trong LBBB, trình tự tái cực bị thay đổi với các vectơ sóng T và đoạn ST có hướng đối diện phức hợp QRS. Tiêu chuẩn LBBB bình thường đã được trình bày cụ thể ở chương 8. 

Những thay đổi này có thể giấu đi đoạn ST chênh xuống và T đảo ngược do thiếu máu cục bộ. Mặc khác, chúng ta có thể chẩn đoạn NMCT cấp có LBBB nếu thấy được biến đổi ST-T, đặc biệt vector ST-T cùng hướng QRS. 

Hình 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán block nhánh trái

Tiêu chuẩn Sgarbossa: >/= 3 điểm có độ đặc hiệu cao 90% để chẩn đoán NMCT

A.   ST chênh lên >/= 1mm cùng hướng QRS: 5 điểm

B.   ST chênh xuống >/= 1mm ở V1 đến V3: 3 điểm

C.   ST chênh lên >/= 5mm ngược hướng QRS: 2 điểm

Hình 2. Tiêu chuẩn Sgarbossa

Điểm J nâng lên đơn độc ở V1-2 cũng có thể gặp trong phì đại thất trái hoặc những bệnh lý khác. 

ð Tiêu chuẩn Sgarbossa sửa đổi: thay tiêu chuẩn 5mm bằng tỷ lệ độ cao ST/biên độ S hoặc R </= -0,25

Hình 3. Tiêu chuẩn Sgarbossa hiệu chỉnh 

-       Động học ECG cũng giúp ích trong chẩn đoán NMCT kèm LBBB

Hình 4. Động học ECG ở BN NMCT kèm LBBB

-       T đảo ngược ở V1 – V3 (các chuyển đạo S ưu thế) là một bất thường quan trọng, không thể do block nhánh. 

Hình 5. A. LBBB điển hình. B. T đảo ngược ở V1 đến V3 được gây ra bởi thiếu máu thành trước và nhiều khả năng là nhồi máu 

 

Tiếp cận: Tương tự NMCT không kèm LBBB, PCI cấp cứu khi:

1.   Phù hợp tiêu chuẩn Sgarbossa

2.   Phù hợp tiêu chuẩn Sgarbossa sửa đổi

3.   Không đủ tiêu chuẩn nhưng không ổn định

Case lâm sàng. 

Bệnh nhân nam 82 tuổi với tiền sử bệnh mạch vành, COPD, đái tháo đường type 2, bệnh động mạch ngoại biên, hẹp động mạch chủ vừa, NMCT ST không chênh lên 1 tháng trước. Kết quả chụp động mạch vành lần trước có tổn thương hẹp đoạn gần LAD và đoạn gần động mạch mũ 90%. Can thiệp thành công bằng stent có thuốc. Ông ta nhập viện với đau ngực từng cơn 2 ngày nay. ECG đầu tiên cho hình ảnh nhịp xong, trục trái và LBBB (Hình 6A). Troponin 3 lần duy trì 0,06 mg/mL. ECG sau có LBBB phù hợp tiêu chuẩn Sgarbossa (Hình 6B). Chẩn đoán Nhồi máu cơ tim cấp. 

Hình 6A. Nhịp xoang, trục trái, block nhánh trái hoàn toàn

Hình 6B. Tiêu chuẩn Sgarbossa 7 điểm